四川省人民政府辦公廳
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見
川辦規(guī)〔2022〕6號(hào)
各市(州)、縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)，以下簡稱《意見》)，經(jīng)省政府同意，結(jié)合我省實(shí)際，提出以下實(shí)施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央國務(wù)院和省委省政府決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障。2022年全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦規(guī)程市級(jí)統(tǒng)一，選擇具備條件的市(州)開展醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)。2023年全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。2030年全面建成以基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，扎實(shí)織密織牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。
二、工作重點(diǎn)
(一)統(tǒng)一救助對(duì)象類別。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。救助對(duì)象包含特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(以下稱防止返貧監(jiān)測對(duì)象)以及不符合特困人員救助供養(yǎng)、低�；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者)6類對(duì)象。縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。由民政部門認(rèn)定特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，其中因病致貧重病患者認(rèn)定條件，由民政廳會(huì)同省醫(yī)保局等相關(guān)部門(單位)按照“�；尽痹瓌t，綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況另行制定。由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定防止返貧監(jiān)測對(duì)象。
(二)確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對(duì)已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)確定的最低檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特困人員、孤兒給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測對(duì)象按75%給予資助。各地要落實(shí)參保主體責(zé)任，重點(diǎn)做好困難群眾、新增救助對(duì)象等特殊人員的參保動(dòng)員工作，適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，確保其及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。
(三)促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。鞏固大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
(四)明確救助費(fèi)用保障范圍。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。
(五)合理確定基本救助水平。對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對(duì)象按規(guī)定給予救助，對(duì)因病致貧重病患者根據(jù)實(shí)際給予一定救助。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))，其中特困人員、孤兒、低保對(duì)象全面取消起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)防止返貧監(jiān)測對(duì)象的起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定，低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按10%確定，因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)按25%確定。統(tǒng)籌門診慢性病、門診重特大疾病(以下簡稱門診慢特病)和住院救助保障，門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，共用年度救助限額。救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例進(jìn)行救助，其中，對(duì)特困人員、孤兒給予全額救助，對(duì)低保對(duì)象按不低于70%的比例救助，對(duì)防止返貧監(jiān)測對(duì)象按65%的比例救助，對(duì)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按不低于50%的比例救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人年度累計(jì)自付費(fèi)用仍超過當(dāng)?shù)胤乐狗地毐O(jiān)測收入標(biāo)準(zhǔn)的部分，給予傾斜救助，救助比例原則上不低于50%。醫(yī)療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額等由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力等科學(xué)確定，避免過度保障。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍，避免重復(fù)救助。
(六)落實(shí)綜合保障政策。醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等醫(yī)療救助協(xié)同部門要穩(wěn)妥推動(dòng)規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機(jī)制，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)困難群眾家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，培育實(shí)施品牌救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。指導(dǎo)慈善組織依法開展大病救助募捐活動(dòng)，推動(dòng)供需精準(zhǔn)對(duì)接。
(七)建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)、農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺(tái)和民政社會(huì)救助信息平臺(tái)，加強(qiáng)信息共享，做好因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，對(duì)基本醫(yī)保參保對(duì)象實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測，做到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)救助。各地醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保對(duì)象中，個(gè)人年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣夏昃用袢司芍涫杖?0%的人員信息，定期推送至同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門。各地民政、鄉(xiāng)村振興部門做好監(jiān)測工作，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應(yīng)救助對(duì)象，并及時(shí)反饋至同級(jí)醫(yī)療保障部門，按規(guī)定落實(shí)醫(yī)療保障待遇。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對(duì)象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時(shí)開展認(rèn)定工作，動(dòng)態(tài)調(diào)整認(rèn)定信息，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為特困人員、孤兒、低保對(duì)象的，直接獲得醫(yī)療救助。
(八)高效規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)。簡化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，對(duì)已經(jīng)認(rèn)定的6類對(duì)象，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，做好救助信息共享互認(rèn)和資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)三重制度服務(wù)融合，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。加強(qiáng)救助對(duì)象就醫(yī)行為引導(dǎo)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，做好醫(yī)療保障費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，可在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)選取部分符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助服務(wù)，并對(duì)其實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。針對(duì)經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對(duì)象，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
三、組織保障
(九)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評(píng)價(jià)。各地要全面落實(shí)《意見》要求，結(jié)合國家醫(yī)療保障待遇清單，抓緊出臺(tái)細(xì)化政策措施，規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，強(qiáng)化執(zhí)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療救助政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實(shí)各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療救助的投入保障責(zé)任。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。各市(州)政策實(shí)施情況及時(shí)報(bào)送省級(jí)醫(yī)療保障部門。
(十)強(qiáng)化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好相關(guān)救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對(duì)象監(jiān)測和信息共享。工會(huì)要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十一)夯實(shí)基層基礎(chǔ)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實(shí)經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等人員配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善組織、社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層醫(yī)保隊(duì)伍。
本實(shí)施意見自2022年9月1日起施行，有效期5年。
四川省人民政府辦公廳
2022年6月27日
