學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行查體。四川日?qǐng)?bào)全媒體記者 韋維 攝

　　●他們不是醫(yī)生，沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)背景，卻承擔(dān)了給醫(yī)學(xué)生上課的職責(zé)

　　●他們不是病人，也不是演員，但能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)真實(shí)病人的臨床病況

　　●他們不是帶教老師，也不是考官，但醫(yī)學(xué)生考試少不了他們的打分

　　主角名片

　　“標(biāo)準(zhǔn)化病人”(SP)，是通過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，能夠依照劇本，真實(shí)地扮演特定病人的特征。標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠評(píng)估學(xué)生掌握的知識(shí)，學(xué)生的臨床技能，醫(yī)患溝通和臨床思維等。相當(dāng)于是醫(yī)學(xué)院校醫(yī)生進(jìn)入臨床之前必要的“情景再現(xiàn)”。目前，華西臨床醫(yī)學(xué)院一共有 41 名 SP，其中年齡最小的27歲，年齡最大的已經(jīng)69歲。

　　四川日?qǐng)?bào)全媒體記者 李寰

　　“請(qǐng)問(wèn)您哪里不舒服？”

　　“我的心跳加速，心臟就像要跳出來(lái)一樣�！�

　　“這種癥狀持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？”

　　“第一次發(fā)生是在半年之前，最近一個(gè)星期頻率加快，一周已經(jīng)出現(xiàn)五次……”

　　這不是一次真實(shí)的就醫(yī)流程，而是一次考試。5月中旬的一天，華西臨床醫(yī)學(xué)院新八教的一間教室里，五年制臨床專業(yè)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試正在進(jìn)行。67歲的楊寧，華西臨床醫(yī)學(xué)院第一代資深SP，也是此次考官之一。

　　SP(Standardized Patients)，是“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的簡(jiǎn)稱。他們是一群沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的人，但經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)后能達(dá)到培訓(xùn)和考核的標(biāo)準(zhǔn)，能精準(zhǔn)、出色地模擬臨床病人，可以作為教學(xué)助手參與醫(yī)學(xué)生的技能培訓(xùn)和考評(píng)。SP的存在，促進(jìn)了醫(yī)患這兩個(gè)群體的相互理解和信任，讓社會(huì)了解醫(yī)學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生真實(shí)地深入到病人的世界中去。

　　A

　　“病人”對(duì)醫(yī)生的測(cè)驗(yàn)

　　學(xué)生的問(wèn)診是否規(guī)范，查體是否標(biāo)準(zhǔn)，楊寧掌握了“生殺大權(quán)”。

　　在考官面前，考生鄧宏宇有些緊張。他的詢問(wèn)非常仔細(xì)，詢問(wèn)患者近期有沒(méi)有做過(guò)心電圖等相關(guān)檢查，體重是否有變化、進(jìn)食情況如何、睡眠質(zhì)量怎么樣等等。他一邊“問(wèn)診”，一邊在登記本上記錄著相關(guān)信息，經(jīng)過(guò)10多分鐘的溝通交流后，他說(shuō)：“請(qǐng)您坐在椅子上，我為您做一個(gè)查體。”“病人”楊星挪到椅子上，背對(duì)著鄧宏宇，卷起衣服，鄧宏宇在他的背上敲打了幾下，“病人”表示沒(méi)有什么感覺(jué)，當(dāng)摁到另外一個(gè)位置時(shí)，“病人”稱也沒(méi)有不舒服，再換一個(gè)地方，“病人”立馬有了反應(yīng)，“啊，痛痛痛！”他的臉上表情痛苦，一直呻吟著。

　　“我現(xiàn)在對(duì)你的考試進(jìn)行打分�！睏顚幒車�(yán)肅地說(shuō)。

　　“你的整個(gè)問(wèn)診流程沒(méi)有大的問(wèn)題，但是細(xì)節(jié)上存在一些瑕疵。比如說(shuō)，你剛才連續(xù)發(fā)問(wèn)，這是不符合問(wèn)診流程的�！编嚭暧铧c(diǎn)了點(diǎn)頭，走出教室，他長(zhǎng)長(zhǎng)地松了一口氣，說(shuō)：“SP考試真是太緊張了，任何一點(diǎn)不規(guī)范都會(huì)被扣分。”

　　記者有些好奇，“醫(yī)生”是不是問(wèn)得“太寬”？體重變化、睡眠質(zhì)量與心跳加速之間有關(guān)系嗎？面對(duì)記者的疑惑，楊寧解釋說(shuō)，疾病是一個(gè)“系統(tǒng)”問(wèn)題，不能“頭痛醫(yī)頭，腳痛治腳。”醫(yī)生應(yīng)該通過(guò)詢問(wèn)去發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。他說(shuō)：“醫(yī)生向病人詢問(wèn)病情非常重要，直接關(guān)系到對(duì)病情的初步判斷。醫(yī)生的問(wèn)題應(yīng)該逐一進(jìn)行，不能像連珠炮似的發(fā)問(wèn)，否則就可能遺漏一些重要信息�！彼�還提到，醫(yī)生對(duì)患者的詢問(wèn)不能帶有責(zé)備的語(yǔ)氣，比如不能對(duì)病人說(shuō)，你為什么現(xiàn)在才來(lái)就診？“作為患者，缺乏對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和判斷的能力，醫(yī)生不能嫌棄病人，這是最起碼的醫(yī)德�！�

　　岳榮錚是華西醫(yī)院臨床醫(yī)生，也是SP培訓(xùn)和診斷學(xué)教師。她介紹說(shuō)，問(wèn)診、查體是臨床醫(yī)生的基本功。問(wèn)診，是為了全面地收集病史，了解病情發(fā)生發(fā)展的過(guò)程；查體，是通過(guò)系統(tǒng)、仔細(xì)、全面的“視觸叩聽(tīng)”四步法，有助于發(fā)現(xiàn)多數(shù)器質(zhì)性疾病的陽(yáng)性體征，兩者結(jié)合可以為疾病診斷提供重要的臨床依據(jù)。

　　語(yǔ)言表達(dá)及與患者的溝通能力也是醫(yī)學(xué)生能力鍛煉的重要環(huán)節(jié)。楊星講了一個(gè)故事，有的患者經(jīng)濟(jì)條件不好，跟醫(yī)生交流的時(shí)候會(huì)格外強(qiáng)調(diào)“能不能給我開(kāi)便宜點(diǎn)的藥�！彼�曾經(jīng)與學(xué)生模擬這一場(chǎng)景的時(shí)候，學(xué)生脫口而出：“你難道不希望治療效果好一點(diǎn)嗎？”楊星告訴他，這樣的回答方式過(guò)于生硬，而且還會(huì)讓患者反感，你如果換一種表達(dá)方式：“我們?cè)诒ＷC治療效果的前提下，盡量給您用便宜的藥。”這樣的表達(dá)方式效果就大不一樣了。

　　岳榮錚說(shuō)，這不僅是一種表達(dá)能力的體現(xiàn)，也是對(duì)“醫(yī)者仁心”的考驗(yàn)。做醫(yī)生，不僅要有高超的技術(shù)，還要有時(shí)刻為患者著想的大愛(ài)。所以，SP在與醫(yī)學(xué)生的每一次練習(xí)中，既要訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生掌握所有問(wèn)診和查體的條目和技巧，更要強(qiáng)調(diào)對(duì)技巧條目中的人文關(guān)懷技巧的訓(xùn)練和考核，學(xué)生們往往會(huì)忽視它們。

　　我們用身體教會(huì)醫(yī)學(xué)生

　　1992年，為了臨床教學(xué)的需要，當(dāng)時(shí)的華西醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院)從美國(guó)引進(jìn)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”(SP)教學(xué)方法，成為國(guó)內(nèi)首家開(kāi)展“標(biāo)準(zhǔn)化病人”項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)院校。目前，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院的SP主要分為兩類。一類是問(wèn)診SP，他們需要扮演有著各種常見(jiàn)癥狀的病人，比如發(fā)熱、咳嗽、腹痛等，訓(xùn)練學(xué)生掌握問(wèn)診的內(nèi)容和技巧。另外一類是查體SP，他們要配合醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全身系統(tǒng)的“視觸叩聽(tīng)”，會(huì)觸摸身體，甚至是隱私部位，以達(dá)到掌握如何正確進(jìn)行體格檢查的目的。

　　之所以引進(jìn)SP，首先是為了彌補(bǔ)臨床資源不足的難題。一方面，剛學(xué)醫(yī)的醫(yī)學(xué)生沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有行醫(yī)執(zhí)照，直接上手接觸病人，病人的生命安全如何保障？另一方面，如果醫(yī)學(xué)生不接觸病人，他們又怎么成為合格的醫(yī)生？于是，邀請(qǐng)一群沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的正常人來(lái)扮演病人，讓醫(yī)學(xué)生在正式走向臨床面對(duì)真實(shí)病人之前，對(duì)他們是否具備基本的臨床勝任力進(jìn)行分階段訓(xùn)練、考核和評(píng)估就非常必要了。

　　SP是一份兼職，所以他們大都有其他工作。69歲的SP張昌華雖然已經(jīng)退休，但她每個(gè)星期有三天時(shí)間要參加老年合唱團(tuán)，偶爾還要接送孫子上學(xué)；家住攀枝花的袁林珍幾乎每個(gè)月都要往返成都一趟，參加SP培訓(xùn)、監(jiān)考等。他們之所以不辭辛勞，是因?yàn)橄Ｍ麨榕囵B(yǎng)醫(yī)學(xué)生出一份力量。

　　“父子兵”楊寧和楊星也深有感觸。37歲的楊星“子承父業(yè)”，從2015年開(kāi)始從事這份職業(yè)，父子倆經(jīng)常同時(shí)給華西臨床醫(yī)學(xué)院的學(xué)生擔(dān)任“陪練”�！拔覐男【椭�道爸爸在醫(yī)院當(dāng)老師，家里人都覺(jué)得特別‘有面子’，但更重要的是，我們用身體讓醫(yī)學(xué)生學(xué)得更好。”楊星說(shuō)。

　　趙莎是一名90后，做SP的時(shí)間已有四年。接觸這份職業(yè)之前，她覺(jué)得自己特別消沉，希望找點(diǎn)事情讓自己振作起來(lái)。當(dāng)看到新聞里的招募信息后，便前來(lái)應(yīng)聘�！拔腋鷮W(xué)生年齡相仿，所以比較有共同話題�！壁w莎說(shuō)，曾經(jīng)有一次，一名學(xué)生向她傾訴，覺(jué)得找不到“存在感”，趙莎講述了她的經(jīng)歷，如何在工作中找到自信，兩個(gè)年齡相仿的年輕人秉燭夜談�！白鯯P的過(guò)程，也是我自我肯定的過(guò)程，特別是我能成為同學(xué)們的‘導(dǎo)師’，特別有成就感�！壁w莎說(shuō)。

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　　一份并不輕松的工作

　　記者在采訪中，不少SP提到，這是一項(xiàng)“體力勞動(dòng)”，的確，SP這份工作并不輕松。

　　在考試現(xiàn)場(chǎng)，記者注意到，一位SP的肚子上用黑筆寫(xiě)了三個(gè)字“摸輕點(diǎn)”。擔(dān)任查體的SP，一下午要接受十幾名學(xué)生的查體考試，同一個(gè)部位會(huì)被學(xué)生摁壓觸摸無(wú)數(shù)次�！坝行�學(xué)生沒(méi)有掌握好力度，下手較重，肚子要痛好幾天�！盨P楊寧說(shuō)。

　　除了考試，平時(shí)的練習(xí)同樣如此。醫(yī)學(xué)生每完成一次問(wèn)診和查體都分別需要四十五分鐘左右的時(shí)間，由于SP人數(shù)有限，為了節(jié)省時(shí)間，他們往往幾個(gè)小時(shí)不能喝一口水，不能上廁所，這對(duì)一些年齡稍大的SP來(lái)說(shuō)是不小的考驗(yàn)。“不過(guò)，很多學(xué)生還是很體貼的，他們經(jīng)常說(shuō)，老師您辛苦了，先喝一口水吧�！弊孲P袁林珍感動(dòng)的一次，天氣寒冷，學(xué)生需要用聽(tīng)診器為她檢查肺部，聽(tīng)診器上金屬接觸面很冰涼，學(xué)生用手把金屬面捂暖和了才開(kāi)始為其檢查。

　　在所有的SP中，需要暴露隱私部位的SP 最稀缺，很多SP無(wú)法突破這一心理障礙。

　　69歲的秦大安是華西臨床醫(yī)學(xué)院最早的SP之一，至今干了30年。他被視為“珍寶”，因?yàn)樗�是目前華西臨床醫(yī)學(xué)院唯一的生殖系統(tǒng)SP，他的工作是赤身裸體地站在學(xué)生面前，用自己的身體教會(huì)學(xué)生如何檢查男性的生殖系統(tǒng)。直到現(xiàn)在，秦大安的家里人都不能夠接受他的這份特殊工作。但秦大安的心理素質(zhì)比較好，他自稱“內(nèi)心非常強(qiáng)大”，“我耳朵聾過(guò)，腿斷過(guò)，沒(méi)什么事情會(huì)難倒我�！�

　　遺憾的是，華西醫(yī)院現(xiàn)在還沒(méi)有女性生殖系統(tǒng)SP。其實(shí)，曾經(jīng)有過(guò)女性生殖系統(tǒng)SP，但因?yàn)榕�性隨著年齡增加，器官會(huì)萎縮而不適合給學(xué)生做教學(xué)，直到現(xiàn)在也還沒(méi)有招募到合適的人選。在華西醫(yī)院的歷史上，一共只有5名生殖系統(tǒng)SP，由于各種原因，目前僅剩秦大安一個(gè)人還在堅(jiān)持帶教。

　　對(duì)于華西臨床醫(yī)學(xué)院來(lái)說(shuō)，培養(yǎng)秦大安的“接班人”是當(dāng)前一大難題，華西醫(yī)學(xué)模擬中心負(fù)責(zé)SP招募和培訓(xùn)的賀漫青老師說(shuō)，一方面，社會(huì)上知曉SP的人少，另外一方面，由于很多非醫(yī)學(xué)背景的人還是很難突破心理因素。更重要的是，招募這類SP還是非常謹(jǐn)慎，不僅要求師德師風(fēng)過(guò)關(guān)，還要求教學(xué)意識(shí)也要強(qiáng)，查體教學(xué)必須規(guī)范等。

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　　SP會(huì)否被取代？

　　想要成為一名合格的SP并不容易，首先需要接受嚴(yán)格的考核。張昌華至今對(duì)四年前的“入門(mén)考試”記憶猶新�！爱�(dāng)時(shí)有40多人應(yīng)聘，要考察應(yīng)聘者的溝通能力、隨機(jī)應(yīng)變能力，考官還會(huì)給應(yīng)聘者一個(gè)簡(jiǎn)單的劇本，在短時(shí)間內(nèi)要將劇本上的臺(tái)詞、動(dòng)作展示出來(lái)�！爱�(dāng)SP是需要天賦的�！睆埐�華笑著說(shuō)。

　　如今，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，查血、CT、核磁共振以及很多檢查進(jìn)入到臨床醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生要確診一名患者是否患了闌尾炎，醫(yī)療條件允許的情況下都會(huì)先安排患者做CT檢查；要確診一名患者是否得了惡性腫瘤，一定會(huì)以活檢為依據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有如此先進(jìn)的技術(shù)支撐，為什么還需要有SP擔(dān)任“演員”，讓醫(yī)生為其查體？岳榮錚醫(yī)生解釋說(shuō)，盡管目前醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，新的診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，精密儀器和實(shí)驗(yàn)方法日新月異，但詳細(xì)詢問(wèn)病史及仔細(xì)的體格檢查，仍然是診斷疾病的最基本、最重要手段。單純和片面地依賴儀器或?qū)嶒?yàn)室檢查而忽視詳細(xì)的問(wèn)診和查體，是一種錯(cuò)誤傾向，常會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診。

　　比如醫(yī)生接診一名患者，經(jīng)過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)其肝臟比正常人大，這時(shí)醫(yī)生就會(huì)初步判斷，患者可能得了急性肝炎。接下來(lái)再為患者開(kāi)具相應(yīng)的檢查，一方面可以節(jié)省時(shí)間，以免延誤病情；另一方面也可以“對(duì)癥下藥”，省下不必要的花銷。闌尾炎同樣如此，醫(yī)生可以迅速根據(jù)體表定位，確定患者闌尾的程度、位置等，與此同時(shí)再安排相關(guān)儀器檢查，可以大大節(jié)省時(shí)間，為患者贏得搶救的時(shí)間。尤其是在醫(yī)療條件較為簡(jiǎn)陋或檢查設(shè)備相對(duì)落后的的地方，更需要醫(yī)生掌握過(guò)硬的問(wèn)診、查體基本功。這不僅是節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，更是減少誤診、漏診的重要環(huán)節(jié)。